تبلیغات
فوریتهای پزشکی و اورژانس115 - پای دیابتی
 
فوریتهای پزشکی و اورژانس115
درباره وبلاگ



مدیر وبلاگ : محمدمهدی واحدی
آمار وبلاگ
  • کل بازدید :
  • بازدید امروز :
  • بازدید دیروز :
  • بازدید این ماه :
  • بازدید ماه قبل :
  • تعداد نویسندگان :
  • تعداد کل پست ها :
  • آخرین بازدید :
  • آخرین بروز رسانی :

پای دیابتی به هر گونه آسیب و پاتولوژی که نتیجه مستقیم دیابت و یا عوارض دراز مدت (و یا مزمن) دیابت در پای بیمار است گفته می‌شود. حضور آسیب‌های دیابتی مختلف در پا سندرم پای دیابتی نامیده می شود.

  اتیولوژی زخم‌های دیابتی شامل موارد بسیاری است. در یک مطالعه، ‎۶۳٪ زخم‌های دیابتی به ۳ مورد نوروپاتی حس محیطی، دفرمیتی(تغییرشکل) و تروما نسبت داده شده‌اند که بیشترین پاتولوژی و آسیب در پای بیمار اتفاق می‌‌افتد.

افرادی که بیش از ۱۰ سال است که دیابت دارند، مردها، افرادی که کنترل قند ضعیفی دارند، عوارض قلبی- عروقی، رتین و یا عوارض کلیوی دارند، بیشتر از سایر بیماران در معرض خطر زخم پای دیابتی می‏باشند.

عوامل خطر موجود در ایجاد این عارضه که جزو فاکتورهای پاتوژن(بیماری‌زا) هستند شامل مواردی چون جنس مذکر، فقدان حساسیت محافظتی به سبب نوروپاتی، نارسایی شریانی، تغییر شکل پا و تشکیل کالوس در نتیجه فشارهای مرکزی، نوروپاتی و زخم‌های دیابتی اتونومیک که منجر به کاهش عرق و خشک شدن پوست می‌شود، محدود شدن حرکت مفاصل، چاقی، کنترل نکردن گلوکز، پوشش نامناسب پا که منجر به ترک خوردگی پوست می‌شود، سابقه ابتلا به دیابت بیش از ۱۰ سال، نوروپاتی حسی (این نوروپاتی مانع از انجام مکانیسم‌های دفاع طبیعی بدن می‌شود و بیمار را در معرض آسیب‌های عمده یا آسیب‌های کوچک و یا مکرر قرار می‌دهند در حالی که بیمار غالبا این آسیب‌ها را حس نمی‌کند)، ادم و سابقه مصرف سیگار می‌شود.

●  شرایط زیر در پای دیابتی همراه با افزایش خطر قطع عضو است:

- نوروپاتی محیطی و از دست دادن حس محافظتی (Protective)
- تغییر در بیومکانیک پا (درحضور نوروپاتی)
- مدارکی دال بر افزایش فشار بر پا ۰قرمزی و خونریزی در زیر پینه(کالوس))
- تغییر شکل استخوان
- بیماری عروق محیطی (کاهش یا نبودن نبض)
- سابقه زخم یا قطع عضو
- پاتولوژی شدید ناخن

●  بیماریابی و تشخیص:

تمام بیماران باید سالیانه برای تشخیص شرایط پرخطر در پا، معاینه شوند. این معاینه، شامل بررسی حس محافظتی (Protective)، ساختمان پا و بیومکانیک، وضعیت عروقی و پوست می‏باشد. اگر بیمار چند عامل خطر داشته باشد، باید از نظر پیدایش وضعیت‏های جدید و شرایط پرخطر مکرراً ویزیت شود. بیمارانی که نوروپاتی دارند، در هر ویزیت باید پای آنها مشاهده شود.

- بررسی وضعیت نورولوژیک پای بیمار دیابتی در افراد کم‏خطر با استفاده از مونوفیلامان ۱۰ گرم صورت می‏گیرد. در این تست مونوفیلامان ۱۰ گرم، را به مدت ۱-۲ ثانیه با پوست کف پا در تماس قرارداده می‏شود و در صورتی که توسط بیمار حس نشود، حس محافظتی بیمار مختل تلقی می‏شود.
- بررسی اولیه عروق محیطی پای بیمار دیابتی شامل شرح حال وجود لنگیدن و بررسی نبض‏های پشت‏پایی است.
- پوست پا به ویژه بین‏انگشتان و زیر متاتارس‏ها، معاینه شود.
- وجود قرمزی، گرمی یا تشکیل کالوس، نشان دهنده نواحی از آسیب بافتی پا است.
- دفرمیتی استخوانی، محدودیت حرکت مفصل و اختلال راه رفتن و تعادل بیمار را، نیز باید مورد توجه قرار داد.

●  درجه‏بندی واگنر در تشخیص شدت پای دیابتی:

Grade 0 عدم وجود زخم در پای مستعد زخم دیابتی
Grade 1 زخم سطحی که ضخامت کل پوست را درگیر کرده ولی بافت‏های زیرجلدی را درگیر نکرده است.
Grade 2 زخم عمقی که به لیگامان‏ها و عضلات نفوذ کرده ولی بادرگیری استخوانی و یا ایجاد آبسه همراه نیست.
Grade 3  زخم عمقی همراه با سلولیت و تشکیل آبسه که اغلب همراه با استئولیت می‏باشد.
Grade 4  کانگرن لوکالیزه
Grade 5  کانگرن منتشر که کل پا را درگیر کرده است.

Grade 1,2  را می‏توان بصورت سرپایی درمان نمود ولی از Grade 3 به بالا اغلب نیاز به بستری و استفاده از آنتی‏بیوتیک وریدی می‏باشد.

از Cephalexin 500 mgQID یا Clindamyin 300 mg TDS می‏توان به عنوان آنتی‏بیوتیک‏های خوراکی در Grade 2 استفاده نمود و در مطالعات معمولاً این دو اثرات یکسان داشته است. درصورت عدم پاسخ به درمان‏های فوق نیاز به بستری جهت استفاده از آنتی‏بیوتیک‏های وریدی می‏باشد.

●  برای پیشگیری در افراد دیابتی که عوامل خطرساز متعددی دارند، اقدامات زیر توصیه می‏شود:

- قندخون نزدیک حد طبیعی نگهداشته شود، زیرا پیدایش نوروپاتی به تأخیر می‏افتد.
- سیگار باید قطع شود تا عوارض کمتر گردد.
- در زمان مناسب به متخصص مربوطه ارجاع داده شود.

●  درمان پای دیابتی

- بیمارانی که دچار نوروپاتی یا علایمی دال برافزایش فشار برپا هستند. باید کفش مناسب بپوشند. به بیماران باید در مورد از دست دادن حس پا و مشاهده روزانه پاها آموزش داده شود
- بیمارانی که دچار اریتم، گرمی و پینه در پا هستند، باید کفشی بپوشند که فشار را بر پا متعادل کند.
- کالوس باید دبرید شود (به وسیله متخصص مربوطه)
- بیماران دچار تغییر شکل استخوان، باید کفش‏هایی که عرض زیاد و عمق زیاد دارد، بپوشند یا کفش مناسب برای آنها تهیه شود.
- از نظر بررسی عروق محیطی، شرح حال لنگیدن در بیمار سوال شود و نبض‏های پا لمس شود و اندکس مچ پایی- بازویی (Ankle- Brachial Index= ABI) اندازه‏گیری شود و در صورت نیاز، بررسی عروقی، دارودرمانی و یا اقدام جراحی انجام شود.
میزان نرمالABI  بین ۳/۱-۱ می‏باشد. درصورتیکه کمتر از ۹/۰ باشد به احتمال ۹۵% درگیری عروق محیطی در آنژیوگرافی تأیید خواهد شد. در کسانیکه عروق محیطی آنها کالسیفیه و non compressible باشد این میزان به بالاتر از ۳/۱ افزایش خواهد کرد.
- بیمارانی که سابقه زخم پا داشته‏اند، باید از نظر عوامل مساعد کننده بررسی شوند.
- بیمار از نظر خشکی پوست و عفونت قارچی بررسی شود.
درمان بیماران دیابتی دارای زخم پا، در الگوریتم ۳ آورده شده است.

●  پیشنهادها براساس Evidenced- Based Medicine

- تمام افراد دیابتی، باید سالیانه از نظر تشخیص گروه پرخطر، معاینه شوند، که شامل بررسی حس محافظتی، ساختمان پا، بیومکانیک آن، بررسی وضعیت عروقی و پوست پا می‏باشد.
- بیمارانی که یک یا چند عامل خطر دارند، از نظر پیدایش سایر عوامل خطر مکرراً بررسی شوند.
- بیمارانی که نوروپاتی دارند، در هر ویزیت پای آنها مشاهده شود.
- در افراد کم‏خطر بررسی وضعیت نورولوژیک با استفاده از آزمون مونوفیلامان است.
- بیماران دیابتی و پرخطر از نظر زخم باید با توجه به عوامل خطر و درمان آن آموزش داده شوند.
- بیماریابی اولیه برای عروق محیطی شامل پرسیدن شرح حال لنگیدن و بررسی نبض‏های پا است و نیز چون بسیاری از بیماران مبتلا به عروق محیطی بدون علامت هستند، اندکس مچ پایی- بازویی را باید تعیین نمود.

●  پای سالم

۱- مونوفیلامان را به خوبی حس می‏کند.
۲- زخم ندارد
۳- دفرمیتی ندارد.
۴- سابقه زخم یا قطع عضو ندارد.
پی‏گیری پای سالم
۱- جلوگیری از پیدایش زخم.
۲- مراقبت بیمار از پا.
۳- اگر هر گونه تغییری در پا حاصل شد، مجدداً گروه‏بندی شود.

●  پای ناسالم

۱- سابقه زخم قبلی یا قطع عضو.
۲- عدم حس مونوفیلامان وجود دارد.
۳- دفرمیتی وجود دارد.
۴- علایم ناشی از فشار به پا (اریتم)
۵- بیماری عروق محیطی (کاهش یا نبودن نبض)
۶- تغییر شکل در ناخن‏ها.
۷- ABI (اندکس مچ پایی- بازویی) مختل.

●  پی‏گیری پای ناسالم

۱- جلوگیری از پیدایش زخم
۲- کفش و جوراب مناسب
۳- در صورت تغییر وضعیت پا، مجدداً گروه‏بندی شود.
۴- در هر ویزیت، پای بیماران مشاهده شود.

●  زخم فعال ساده

۱- سطح زخم کمتر از ۲ سانتی‏متر و عمق آن کمتر از ۵/۰ سانتی‏متر باشد.
۲- علایم سیستمیک ندارد
۳- وضعیت عروقی مناسب است.

●  پی‏گیری زخم ساده

درمان زخم ساده (به صورت سرپایی). در صورت عدم بهبودی در طی ۲ هفته، معرفی به متخصص.

●  زخم فعال بزرگ

۱- زخم عمیق با مساحت بیشتر یا مساوی ۲ سانتی‏متر و  عمق بیشتر یا مساوی ۵/۰ سانتی‏متر وجود سلولیت.
۲- بیماری عروقی دارد.
۳- علایم سیستمیک دارد.

●  زخم بزرگ

درمان زخم بزرگ (بصورت سرپایی) اگر در عرض ۱ هفته بهبودی حاصل نشد ارجاع به متخصص.
بررسی وضعیت پا بیمار دیابت نوع یک یا دو

- وجود دفرمیتی استخوان، انگشتان چکشی، هالوس والکوس، هالوس واروس، پای شارکو.
- اولسر، تروما، قرمزی، عفونت و قارچ
- بررسی وضعیت نورولوژیک با مونوفیلامان ۱۰ گرم
- گردش خون ضعیف
- علایم ایسکمی (لنگیدن، بررسی نبض‏ها، اندکس مچی- بازویی).

●  آمپوتاسیون

آیا زخم وجود دارد؟

۱- بلی: درمان زخم پای دیابتی (الگوریتم ۳)
۲- خیر: آیا هیچکدام از شرایط زیر وجود دارد؟

- تغییر شکل پا و زخم.
- عدم حساسیت به مونوفیلامان در هر ناحیه‏ای از کف پا (به جز پاشنه)
- اندکس مچ پایی- بازویی کمتر از ۸/۰
- سابقه زخم و قطع عضو

در صورت وجود شرایط بالا:

- اگر تغییر شکل پا وجود دارد به متخصص پا ارجاع شود.
- اگر تغییر شکل ناخنن و یا پا و یا پینه وجود دارد، مراقبت از پا انجام شود.
- اگر علایم نوروپایی بدون تغییر شکل پا وجود دارد، انتخاب کفش و جوراب مناسب آموزش داده شود. در مورد پوشیدن کفش نو مراقبت‏های بعمل آمده برای جلوگیری از پیدایش تاول آموزش داده شود. در بیمار نوروپاتی، پا را لمس کند. در صورت وجود افزایش فشار در کف پا (اریتم، گرمی یا کالوس)، کفش مناسب درجهت تعدیل فشار بپوشد.
- در صورت وجود کالوس، توسط متخصص دبرید شود.
- اگر بیمار شرح حال زخم پا دارد، از نظر عوامل زمینه‏ساز زخم بررسی شود.
- برای خشکی پا و ضایعات قارچی پا، درمان مناسب انجام شود.
- اگر بیماری عروقی وجود دارد، جهت بررسی کامل به متخصص ارجاع شود و برنامه ورزشی، دارو و جراحی در صورت نیاز انجام دهد.
- کنترل دقیق قندخون.

●  آموزش بیمار

- پا را روزانه مشاهده نموده و در صورت آسیب و یا غیر طبیعی بودن پا گزارش نماید.
- مراقبت از پوست، ناخن، پوشیدن کفش و جوراب مناسب، کنترل دقیق قند خون و قطع سیگار
بیمارانی که دچار زخم پای دیابتی هستند.

●  بررسی زخم

- اندازه‏گیری عرض و عمق زخم
- درجه حرارت، شمارش سلول‏های خونی (تعیین تعداد گلبول سفید خون)
- وجود عفونت فضای عمقی: آبسه، استئومیلیت و گانگرن
- فقدان نبض‏های محیطی
- علائم ایسکمی
- اندکس مچ پایی- بازویی

●  زخم بزرگ

- بستری در بیمارستان جهت دبریدمان جراحی
- کشت از نظر عفونت
- پانسمان استریل
- فشار بر روی پا داده نشود
- اگر عفونت فضای عمقی وجود دارد
- آنتی‏بیوتیک تزریقی برای استاف و استرپتوکوک
- بررسی کامل عروقی در صورت علایم ایسکمی و بررسی علایم از نظر استئومیلیت

●  پیگیری زخم بزرگ:

۱- پی‏گیری روزانه تا زخم بهبود یابد.
۲- مشاهده روزانه پا، گزارش تغییر وضعیت پا، مراقبت از پا، پوست، ناخن، اجتناب از خیساندن پا و کنترل دقیق قند.

●  زخم ساده:

زخم سطحی کوچک بدون عارضه: دبریدمان هفتگی، تعویض پانسمان استریل، محدود کردن فشار وارده به پا، بررسی پا در هر شب و در صورت وجود اگزودا و یا سلولیت محدود، آنتی‏بیوتیک خوراکی ضد استاف و استرپتوکوک.

●  پی‏گیری زخم ساده

بیمار هر هفته تا بهبود کامل زخم ویزیت شود و سپس معاینه کامل انجام شود و در هر ویزیت وضعیت پا بررسی شود.

●  پی‏گیری آموزش بیمار

مشاهده روزانه پا، گزارش هر گونه آسیب و یا مورد غیرطبیعی در پا، پوشاندن مناسب پا و مراقبت از ناخن، پوست و پنبه پا، اجتناب از خیساندن پا و کنترل دقیق قند خون، درصورت عدم بهبودی در طی دو هفته، در گروه زخم بزرگ، قرار داده شود.





نوع مطلب :
برچسب ها :
لینک های مرتبط :

       نظرات
یکشنبه 17 شهریور 1392
محمدمهدی واحدی
چهارشنبه 9 مرداد 1398 12:28 ق.ظ

Thanks, Fantastic information.
canadian pharmacy world best canadian mail order pharmacies canada vagra rx from canada canadian online pharmacies canadian pharmacy online 24 canadian pharmacy no prescription canadian pharmacy meds drugstore online shopping canada medication
یکشنبه 2 تیر 1398 02:07 ق.ظ

Terrific facts. Thanks!
cialis alternative cialis free trial cialis generico milano cialis lilly tadalafi tadalafil generic online prescriptions cialis generic cialis soft gels price cialis best only best offers cialis use rx cialis para comprar
شنبه 1 تیر 1398 09:06 ق.ظ

Superb data. Thanks a lot!
cialis generique 5 mg cialis kaufen wo tadalafil 20mg cialis australia org viagra vs cialis cialis venta a domicilio fast cialis online buy cialis sample pack cialis online cialis manufacturer coupon
جمعه 31 خرداد 1398 01:23 ق.ظ

This is nicely put! .
cialis reviews buy online cialis 5mg sublingual cialis online cialis generisches kanada cialis generico en mexico cialis official site cialis vs viagra click here cialis daily uk how to purchase cialis on line how does cialis work
پنجشنبه 30 خرداد 1398 05:29 ق.ظ

Nicely put, Appreciate it!
cialis generic availability non 5 mg cialis generici when will generic cialis be available usa cialis online trusted tabled cialis softabs cialis 20 mg effectiveness generic for cialis acheter cialis kamagra cialis tablets does cialis cause gout
چهارشنبه 29 خرداد 1398 02:10 ب.ظ

Appreciate it, Numerous facts.

cialis therapie cialis canada on line click here to buy cialis cialis 30 day sample price cialis best estudios de cialis genricos cialis arginine interactio callus cialis generika in deutschland kaufen cialis manufacturer coupon
سه شنبه 28 خرداد 1398 09:48 ب.ظ

Wonderful facts. Thanks.
cialis ahumada cialis prices in england cialis coupon recommended site cialis kanada wow look it cialis mexico link for you cialis price buy cialis online legal cialis generique warnings for cialis cialis soft tabs for sale
دوشنبه 27 خرداد 1398 11:44 ب.ظ

Thanks! I enjoy it.
can i take cialis and ecstasy cialis canada on line generic cialis 20mg tablets cialis for sale in europa brand cialis generic cialis lowest price chinese cialis 50 mg look here cialis cheap canada cialis dose 30mg discount cialis
یکشنبه 26 خرداد 1398 04:34 ق.ظ

With thanks. I enjoy this!
cialis dosage viagra or cialis acheter cialis meilleur pri cialis qualitat order cialis from india sialis we like it cialis soft gel cialis bula free cialis costo in farmacia cialis
شنبه 25 خرداد 1398 12:30 ق.ظ

This is nicely said! .
generic cialis levitra buy cialis online cialis dosage amounts acheter cialis meilleur pri cialis generico postepay buying cialis in colombia sialis cialis per paypa precios cialis peru american pharmacy cialis
جمعه 24 خرداد 1398 10:16 ق.ظ

Many thanks! Lots of data.

cialis generico postepay india cialis 100mg cost order generic cialis online tadalafil 20 mg buying cialis on internet cialis online napol cialis prices il cialis quanto costa can i take cialis and ecstasy we like it cialis price
پنجشنبه 23 خرداد 1398 06:44 ق.ظ

Fantastic postings. With thanks.
online cialis cialis 05 we use it cialis online store how to buy cialis online usa cialis daily 40 mg cialis what if i take legalidad de comprar cialis 5 mg cialis coupon printable cialis prices tadalafil 5mg
یکشنبه 19 خرداد 1398 05:12 ق.ظ

Wow a good deal of terrific advice!
enter site natural cialis compare prices cialis uk buy generic cialis cialis with 2 days delivery 5 mg cialis coupon printable generic cialis 20mg tablets cialis sicuro in linea estudios de cialis genricos cialis 200 dollar savings card prices for cialis 50mg
شنبه 18 خرداد 1398 01:16 ق.ظ

Hey! This is kind of off topic but I need some help from an established blog. Is it hard to set up your own blog? I'm not very techincal but I can figure things out pretty fast. I'm thinking about making my own but I'm not sure where to start. Do you have any points or suggestions? Thanks
جمعه 17 خرداد 1398 11:50 ب.ظ

You actually suggested that terrifically!
look here cialis order on line tadalafil cialis generico postepay cialis taglich free generic cialis cialis diario compra generic cialis in vietnam cialis 30 day sample generic cialis soft gels generico cialis mexico
شنبه 4 خرداد 1398 01:55 ب.ظ
buy erectile dysfunction pills online http://viagralim.us buy erectile dysfunction pills online !
Excellent post. I was checking constantly this weblog and I am impressed! Extremely helpful information specially the closing part :) I handle such info a lot. I was seeking this particular information for a very lengthy time. Thanks and best of luck.
سه شنبه 3 اردیبهشت 1398 11:40 ق.ظ
ブランドコピー 代引き/韓国 ブランドコピー/ブランド コビー 激安のBBS
چهارشنبه 21 فروردین 1398 09:44 ب.ظ

Regards, Loads of stuff.

online pharmacies tech school pharmacy canada reviews canadian pharmaceuticals canadian cialis aarp recommended canadian online pharmacies buy viagrow canadian pharcharmy online24 canada viagra no 1 canadian pharcharmy online canadian medications by mail
چهارشنبه 14 آذر 1397 01:25 ق.ظ

Kudos! Loads of stuff!

cialis prezzo al pubblico we choice free trial of cialis cialis generic tadalafil buy 200 cialis coupon cialis prezzo in linea basso cialis 5 mg schweiz fast cialis online cialis tablets for sale ou acheter du cialis pas cher cialis flussig
سه شنبه 13 آذر 1397 02:28 ب.ظ

Amazing many of wonderful data!
purchase once a day cialis order a sample of cialis canadian drugs generic cialis walgreens price for cialis cialis rezeptfrei sterreich generic cialis at the pharmacy buy cheap cialis in uk india cialis 100mg cost sublingual cialis online cialis 5 effetti collaterali
دوشنبه 12 آذر 1397 01:57 ب.ظ

You said it very well.!
cialis tadalafil online viagra vs cialis vs levitra look here cialis cheap canada preis cialis 20mg schweiz are there generic cialis cialis professional yohimbe generic cialis review uk cialis generico in farmacia cialis sale online free generic cialis
دوشنبه 12 آذر 1397 02:44 ق.ظ

Really lots of excellent knowledge!
viagra vs cialis cialis australian price achat cialis en suisse cialis vs viagra cialis qualitat effetti del cialis cialis generico lilly cialis generico postepay cialis professional yohimbe only best offers cialis use
یکشنبه 11 آذر 1397 02:00 ب.ظ

Fine stuff. Thanks a lot!
cialis prezzo di mercato cialis free trial generic cialis 20mg uk sublingual cialis online enter site natural cialis cialis pas cher paris generic cialis at walmart prices for cialis 50mg cialis savings card cialis 5 mg schweiz
شنبه 10 آذر 1397 02:06 ب.ظ

You have made your point.
generic for cialis cialis pills in singapore american pharmacy cialis when can i take another cialis tadalafil generic cialis pro cialis uk next day tadalafil tablets cialis en mexico precio cialis in sconto
جمعه 9 آذر 1397 02:43 ب.ظ

Well spoken certainly. .
low dose cialis blood pressure brand cialis generic acheter cialis kamagra cialis 10 doctissimo brand cialis generic viagra vs cialis vs levitra cialis australian price buy cialis online nz enter site very cheap cialis 40 mg cialis what if i take
پنجشنبه 8 آذر 1397 03:37 ب.ظ

Position clearly regarded..
cialis 5 mg buy click here to buy cialis cialis rckenschmerzen cialis online cialis vs viagra cialis name brand cheap cialis generique 5 mg generic cialis pill online cialis para que sirve cialis dose 30mg
پنجشنبه 8 آذر 1397 03:33 ق.ظ

Nicely put, Many thanks.
cialis prezzo di mercato generic cialis soft gels cialis kamagra levitra non 5 mg cialis generici how to purchase cialis on line viagra or cialis cialis free trial low dose cialis blood pressure cialis from canada how do cialis pills work
پنجشنبه 19 مهر 1397 06:06 ب.ظ

Nicely put. Appreciate it.
buy levitra generic vardenafil buy generic levitra levitra without a doctor prescription generic levitra levitra buy generic levitra cheap 20mg levitra levitra 20 mg levitra prices
سه شنبه 10 مهر 1397 10:20 ق.ظ

Information effectively applied.!
buy cialis best generic drugs cialis cialis official site generic for cialis only best offers 100mg cialis import cialis cialis manufacturer coupon wow cialis 20 can i take cialis and ecstasy cialis rezeptfrei
شنبه 7 مهر 1397 05:15 ق.ظ

Regards! Good stuff.
prix cialis once a da we choice cialis pfizer india prescription doctor cialis cialis kaufen cialis generique cialis daily reviews how to purchase cialis on line viagra cialis levitra callus cialis en mexico precio
 
لبخندناراحتچشمک
نیشخندبغلسوال
قلبخجالتزبان
ماچتعجبعصبانی
عینکشیطانگریه
خندهقهقههخداحافظ
سبزقهرهورا
دستگلتفکر


نمایش نظرات 1 تا 30