تبلیغات
فوریتهای پزشکی و اورژانس115 - پای دیابتی
 
فوریتهای پزشکی و اورژانس115
درباره وبلاگ



مدیر وبلاگ : محمدمهدی واحدی
آمار وبلاگ
  • کل بازدید :
  • بازدید امروز :
  • بازدید دیروز :
  • بازدید این ماه :
  • بازدید ماه قبل :
  • تعداد نویسندگان :
  • تعداد کل پست ها :
  • آخرین بازدید :
  • آخرین بروز رسانی :

پای دیابتی به هر گونه آسیب و پاتولوژی که نتیجه مستقیم دیابت و یا عوارض دراز مدت (و یا مزمن) دیابت در پای بیمار است گفته می‌شود. حضور آسیب‌های دیابتی مختلف در پا سندرم پای دیابتی نامیده می شود.

  اتیولوژی زخم‌های دیابتی شامل موارد بسیاری است. در یک مطالعه، ‎۶۳٪ زخم‌های دیابتی به ۳ مورد نوروپاتی حس محیطی، دفرمیتی(تغییرشکل) و تروما نسبت داده شده‌اند که بیشترین پاتولوژی و آسیب در پای بیمار اتفاق می‌‌افتد.

افرادی که بیش از ۱۰ سال است که دیابت دارند، مردها، افرادی که کنترل قند ضعیفی دارند، عوارض قلبی- عروقی، رتین و یا عوارض کلیوی دارند، بیشتر از سایر بیماران در معرض خطر زخم پای دیابتی می‏باشند.

عوامل خطر موجود در ایجاد این عارضه که جزو فاکتورهای پاتوژن(بیماری‌زا) هستند شامل مواردی چون جنس مذکر، فقدان حساسیت محافظتی به سبب نوروپاتی، نارسایی شریانی، تغییر شکل پا و تشکیل کالوس در نتیجه فشارهای مرکزی، نوروپاتی و زخم‌های دیابتی اتونومیک که منجر به کاهش عرق و خشک شدن پوست می‌شود، محدود شدن حرکت مفاصل، چاقی، کنترل نکردن گلوکز، پوشش نامناسب پا که منجر به ترک خوردگی پوست می‌شود، سابقه ابتلا به دیابت بیش از ۱۰ سال، نوروپاتی حسی (این نوروپاتی مانع از انجام مکانیسم‌های دفاع طبیعی بدن می‌شود و بیمار را در معرض آسیب‌های عمده یا آسیب‌های کوچک و یا مکرر قرار می‌دهند در حالی که بیمار غالبا این آسیب‌ها را حس نمی‌کند)، ادم و سابقه مصرف سیگار می‌شود.

●  شرایط زیر در پای دیابتی همراه با افزایش خطر قطع عضو است:

- نوروپاتی محیطی و از دست دادن حس محافظتی (Protective)
- تغییر در بیومکانیک پا (درحضور نوروپاتی)
- مدارکی دال بر افزایش فشار بر پا ۰قرمزی و خونریزی در زیر پینه(کالوس))
- تغییر شکل استخوان
- بیماری عروق محیطی (کاهش یا نبودن نبض)
- سابقه زخم یا قطع عضو
- پاتولوژی شدید ناخن

●  بیماریابی و تشخیص:

تمام بیماران باید سالیانه برای تشخیص شرایط پرخطر در پا، معاینه شوند. این معاینه، شامل بررسی حس محافظتی (Protective)، ساختمان پا و بیومکانیک، وضعیت عروقی و پوست می‏باشد. اگر بیمار چند عامل خطر داشته باشد، باید از نظر پیدایش وضعیت‏های جدید و شرایط پرخطر مکرراً ویزیت شود. بیمارانی که نوروپاتی دارند، در هر ویزیت باید پای آنها مشاهده شود.

- بررسی وضعیت نورولوژیک پای بیمار دیابتی در افراد کم‏خطر با استفاده از مونوفیلامان ۱۰ گرم صورت می‏گیرد. در این تست مونوفیلامان ۱۰ گرم، را به مدت ۱-۲ ثانیه با پوست کف پا در تماس قرارداده می‏شود و در صورتی که توسط بیمار حس نشود، حس محافظتی بیمار مختل تلقی می‏شود.
- بررسی اولیه عروق محیطی پای بیمار دیابتی شامل شرح حال وجود لنگیدن و بررسی نبض‏های پشت‏پایی است.
- پوست پا به ویژه بین‏انگشتان و زیر متاتارس‏ها، معاینه شود.
- وجود قرمزی، گرمی یا تشکیل کالوس، نشان دهنده نواحی از آسیب بافتی پا است.
- دفرمیتی استخوانی، محدودیت حرکت مفصل و اختلال راه رفتن و تعادل بیمار را، نیز باید مورد توجه قرار داد.

●  درجه‏بندی واگنر در تشخیص شدت پای دیابتی:

Grade 0 عدم وجود زخم در پای مستعد زخم دیابتی
Grade 1 زخم سطحی که ضخامت کل پوست را درگیر کرده ولی بافت‏های زیرجلدی را درگیر نکرده است.
Grade 2 زخم عمقی که به لیگامان‏ها و عضلات نفوذ کرده ولی بادرگیری استخوانی و یا ایجاد آبسه همراه نیست.
Grade 3  زخم عمقی همراه با سلولیت و تشکیل آبسه که اغلب همراه با استئولیت می‏باشد.
Grade 4  کانگرن لوکالیزه
Grade 5  کانگرن منتشر که کل پا را درگیر کرده است.

Grade 1,2  را می‏توان بصورت سرپایی درمان نمود ولی از Grade 3 به بالا اغلب نیاز به بستری و استفاده از آنتی‏بیوتیک وریدی می‏باشد.

از Cephalexin 500 mgQID یا Clindamyin 300 mg TDS می‏توان به عنوان آنتی‏بیوتیک‏های خوراکی در Grade 2 استفاده نمود و در مطالعات معمولاً این دو اثرات یکسان داشته است. درصورت عدم پاسخ به درمان‏های فوق نیاز به بستری جهت استفاده از آنتی‏بیوتیک‏های وریدی می‏باشد.

●  برای پیشگیری در افراد دیابتی که عوامل خطرساز متعددی دارند، اقدامات زیر توصیه می‏شود:

- قندخون نزدیک حد طبیعی نگهداشته شود، زیرا پیدایش نوروپاتی به تأخیر می‏افتد.
- سیگار باید قطع شود تا عوارض کمتر گردد.
- در زمان مناسب به متخصص مربوطه ارجاع داده شود.

●  درمان پای دیابتی

- بیمارانی که دچار نوروپاتی یا علایمی دال برافزایش فشار برپا هستند. باید کفش مناسب بپوشند. به بیماران باید در مورد از دست دادن حس پا و مشاهده روزانه پاها آموزش داده شود
- بیمارانی که دچار اریتم، گرمی و پینه در پا هستند، باید کفشی بپوشند که فشار را بر پا متعادل کند.
- کالوس باید دبرید شود (به وسیله متخصص مربوطه)
- بیماران دچار تغییر شکل استخوان، باید کفش‏هایی که عرض زیاد و عمق زیاد دارد، بپوشند یا کفش مناسب برای آنها تهیه شود.
- از نظر بررسی عروق محیطی، شرح حال لنگیدن در بیمار سوال شود و نبض‏های پا لمس شود و اندکس مچ پایی- بازویی (Ankle- Brachial Index= ABI) اندازه‏گیری شود و در صورت نیاز، بررسی عروقی، دارودرمانی و یا اقدام جراحی انجام شود.
میزان نرمالABI  بین ۳/۱-۱ می‏باشد. درصورتیکه کمتر از ۹/۰ باشد به احتمال ۹۵% درگیری عروق محیطی در آنژیوگرافی تأیید خواهد شد. در کسانیکه عروق محیطی آنها کالسیفیه و non compressible باشد این میزان به بالاتر از ۳/۱ افزایش خواهد کرد.
- بیمارانی که سابقه زخم پا داشته‏اند، باید از نظر عوامل مساعد کننده بررسی شوند.
- بیمار از نظر خشکی پوست و عفونت قارچی بررسی شود.
درمان بیماران دیابتی دارای زخم پا، در الگوریتم ۳ آورده شده است.

●  پیشنهادها براساس Evidenced- Based Medicine

- تمام افراد دیابتی، باید سالیانه از نظر تشخیص گروه پرخطر، معاینه شوند، که شامل بررسی حس محافظتی، ساختمان پا، بیومکانیک آن، بررسی وضعیت عروقی و پوست پا می‏باشد.
- بیمارانی که یک یا چند عامل خطر دارند، از نظر پیدایش سایر عوامل خطر مکرراً بررسی شوند.
- بیمارانی که نوروپاتی دارند، در هر ویزیت پای آنها مشاهده شود.
- در افراد کم‏خطر بررسی وضعیت نورولوژیک با استفاده از آزمون مونوفیلامان است.
- بیماران دیابتی و پرخطر از نظر زخم باید با توجه به عوامل خطر و درمان آن آموزش داده شوند.
- بیماریابی اولیه برای عروق محیطی شامل پرسیدن شرح حال لنگیدن و بررسی نبض‏های پا است و نیز چون بسیاری از بیماران مبتلا به عروق محیطی بدون علامت هستند، اندکس مچ پایی- بازویی را باید تعیین نمود.

●  پای سالم

۱- مونوفیلامان را به خوبی حس می‏کند.
۲- زخم ندارد
۳- دفرمیتی ندارد.
۴- سابقه زخم یا قطع عضو ندارد.
پی‏گیری پای سالم
۱- جلوگیری از پیدایش زخم.
۲- مراقبت بیمار از پا.
۳- اگر هر گونه تغییری در پا حاصل شد، مجدداً گروه‏بندی شود.

●  پای ناسالم

۱- سابقه زخم قبلی یا قطع عضو.
۲- عدم حس مونوفیلامان وجود دارد.
۳- دفرمیتی وجود دارد.
۴- علایم ناشی از فشار به پا (اریتم)
۵- بیماری عروق محیطی (کاهش یا نبودن نبض)
۶- تغییر شکل در ناخن‏ها.
۷- ABI (اندکس مچ پایی- بازویی) مختل.

●  پی‏گیری پای ناسالم

۱- جلوگیری از پیدایش زخم
۲- کفش و جوراب مناسب
۳- در صورت تغییر وضعیت پا، مجدداً گروه‏بندی شود.
۴- در هر ویزیت، پای بیماران مشاهده شود.

●  زخم فعال ساده

۱- سطح زخم کمتر از ۲ سانتی‏متر و عمق آن کمتر از ۵/۰ سانتی‏متر باشد.
۲- علایم سیستمیک ندارد
۳- وضعیت عروقی مناسب است.

●  پی‏گیری زخم ساده

درمان زخم ساده (به صورت سرپایی). در صورت عدم بهبودی در طی ۲ هفته، معرفی به متخصص.

●  زخم فعال بزرگ

۱- زخم عمیق با مساحت بیشتر یا مساوی ۲ سانتی‏متر و  عمق بیشتر یا مساوی ۵/۰ سانتی‏متر وجود سلولیت.
۲- بیماری عروقی دارد.
۳- علایم سیستمیک دارد.

●  زخم بزرگ

درمان زخم بزرگ (بصورت سرپایی) اگر در عرض ۱ هفته بهبودی حاصل نشد ارجاع به متخصص.
بررسی وضعیت پا بیمار دیابت نوع یک یا دو

- وجود دفرمیتی استخوان، انگشتان چکشی، هالوس والکوس، هالوس واروس، پای شارکو.
- اولسر، تروما، قرمزی، عفونت و قارچ
- بررسی وضعیت نورولوژیک با مونوفیلامان ۱۰ گرم
- گردش خون ضعیف
- علایم ایسکمی (لنگیدن، بررسی نبض‏ها، اندکس مچی- بازویی).

●  آمپوتاسیون

آیا زخم وجود دارد؟

۱- بلی: درمان زخم پای دیابتی (الگوریتم ۳)
۲- خیر: آیا هیچکدام از شرایط زیر وجود دارد؟

- تغییر شکل پا و زخم.
- عدم حساسیت به مونوفیلامان در هر ناحیه‏ای از کف پا (به جز پاشنه)
- اندکس مچ پایی- بازویی کمتر از ۸/۰
- سابقه زخم و قطع عضو

در صورت وجود شرایط بالا:

- اگر تغییر شکل پا وجود دارد به متخصص پا ارجاع شود.
- اگر تغییر شکل ناخنن و یا پا و یا پینه وجود دارد، مراقبت از پا انجام شود.
- اگر علایم نوروپایی بدون تغییر شکل پا وجود دارد، انتخاب کفش و جوراب مناسب آموزش داده شود. در مورد پوشیدن کفش نو مراقبت‏های بعمل آمده برای جلوگیری از پیدایش تاول آموزش داده شود. در بیمار نوروپاتی، پا را لمس کند. در صورت وجود افزایش فشار در کف پا (اریتم، گرمی یا کالوس)، کفش مناسب درجهت تعدیل فشار بپوشد.
- در صورت وجود کالوس، توسط متخصص دبرید شود.
- اگر بیمار شرح حال زخم پا دارد، از نظر عوامل زمینه‏ساز زخم بررسی شود.
- برای خشکی پا و ضایعات قارچی پا، درمان مناسب انجام شود.
- اگر بیماری عروقی وجود دارد، جهت بررسی کامل به متخصص ارجاع شود و برنامه ورزشی، دارو و جراحی در صورت نیاز انجام دهد.
- کنترل دقیق قندخون.

●  آموزش بیمار

- پا را روزانه مشاهده نموده و در صورت آسیب و یا غیر طبیعی بودن پا گزارش نماید.
- مراقبت از پوست، ناخن، پوشیدن کفش و جوراب مناسب، کنترل دقیق قند خون و قطع سیگار
بیمارانی که دچار زخم پای دیابتی هستند.

●  بررسی زخم

- اندازه‏گیری عرض و عمق زخم
- درجه حرارت، شمارش سلول‏های خونی (تعیین تعداد گلبول سفید خون)
- وجود عفونت فضای عمقی: آبسه، استئومیلیت و گانگرن
- فقدان نبض‏های محیطی
- علائم ایسکمی
- اندکس مچ پایی- بازویی

●  زخم بزرگ

- بستری در بیمارستان جهت دبریدمان جراحی
- کشت از نظر عفونت
- پانسمان استریل
- فشار بر روی پا داده نشود
- اگر عفونت فضای عمقی وجود دارد
- آنتی‏بیوتیک تزریقی برای استاف و استرپتوکوک
- بررسی کامل عروقی در صورت علایم ایسکمی و بررسی علایم از نظر استئومیلیت

●  پیگیری زخم بزرگ:

۱- پی‏گیری روزانه تا زخم بهبود یابد.
۲- مشاهده روزانه پا، گزارش تغییر وضعیت پا، مراقبت از پا، پوست، ناخن، اجتناب از خیساندن پا و کنترل دقیق قند.

●  زخم ساده:

زخم سطحی کوچک بدون عارضه: دبریدمان هفتگی، تعویض پانسمان استریل، محدود کردن فشار وارده به پا، بررسی پا در هر شب و در صورت وجود اگزودا و یا سلولیت محدود، آنتی‏بیوتیک خوراکی ضد استاف و استرپتوکوک.

●  پی‏گیری زخم ساده

بیمار هر هفته تا بهبود کامل زخم ویزیت شود و سپس معاینه کامل انجام شود و در هر ویزیت وضعیت پا بررسی شود.

●  پی‏گیری آموزش بیمار

مشاهده روزانه پا، گزارش هر گونه آسیب و یا مورد غیرطبیعی در پا، پوشاندن مناسب پا و مراقبت از ناخن، پوست و پنبه پا، اجتناب از خیساندن پا و کنترل دقیق قند خون، درصورت عدم بهبودی در طی دو هفته، در گروه زخم بزرگ، قرار داده شود.





نوع مطلب :
برچسب ها :
لینک های مرتبط :

       نظرات
شنبه 16 شهریور 1392
محمدمهدی واحدی
چهارشنبه 14 آذر 1397 01:25 ق.ظ

Kudos! Loads of stuff!

cialis prezzo al pubblico we choice free trial of cialis cialis generic tadalafil buy 200 cialis coupon cialis prezzo in linea basso cialis 5 mg schweiz fast cialis online cialis tablets for sale ou acheter du cialis pas cher cialis flussig
سه شنبه 13 آذر 1397 02:28 ب.ظ

Amazing many of wonderful data!
purchase once a day cialis order a sample of cialis canadian drugs generic cialis walgreens price for cialis cialis rezeptfrei sterreich generic cialis at the pharmacy buy cheap cialis in uk india cialis 100mg cost sublingual cialis online cialis 5 effetti collaterali
دوشنبه 12 آذر 1397 01:57 ب.ظ

You said it very well.!
cialis tadalafil online viagra vs cialis vs levitra look here cialis cheap canada preis cialis 20mg schweiz are there generic cialis cialis professional yohimbe generic cialis review uk cialis generico in farmacia cialis sale online free generic cialis
دوشنبه 12 آذر 1397 02:44 ق.ظ

Really lots of excellent knowledge!
viagra vs cialis cialis australian price achat cialis en suisse cialis vs viagra cialis qualitat effetti del cialis cialis generico lilly cialis generico postepay cialis professional yohimbe only best offers cialis use
یکشنبه 11 آذر 1397 02:00 ب.ظ

Fine stuff. Thanks a lot!
cialis prezzo di mercato cialis free trial generic cialis 20mg uk sublingual cialis online enter site natural cialis cialis pas cher paris generic cialis at walmart prices for cialis 50mg cialis savings card cialis 5 mg schweiz
شنبه 10 آذر 1397 02:06 ب.ظ

You have made your point.
generic for cialis cialis pills in singapore american pharmacy cialis when can i take another cialis tadalafil generic cialis pro cialis uk next day tadalafil tablets cialis en mexico precio cialis in sconto
جمعه 9 آذر 1397 02:43 ب.ظ

Well spoken certainly. .
low dose cialis blood pressure brand cialis generic acheter cialis kamagra cialis 10 doctissimo brand cialis generic viagra vs cialis vs levitra cialis australian price buy cialis online nz enter site very cheap cialis 40 mg cialis what if i take
پنجشنبه 8 آذر 1397 03:37 ب.ظ

Position clearly regarded..
cialis 5 mg buy click here to buy cialis cialis rckenschmerzen cialis online cialis vs viagra cialis name brand cheap cialis generique 5 mg generic cialis pill online cialis para que sirve cialis dose 30mg
پنجشنبه 8 آذر 1397 03:33 ق.ظ

Nicely put, Many thanks.
cialis prezzo di mercato generic cialis soft gels cialis kamagra levitra non 5 mg cialis generici how to purchase cialis on line viagra or cialis cialis free trial low dose cialis blood pressure cialis from canada how do cialis pills work
پنجشنبه 19 مهر 1397 06:06 ب.ظ

Nicely put. Appreciate it.
buy levitra generic vardenafil buy generic levitra levitra without a doctor prescription generic levitra levitra buy generic levitra cheap 20mg levitra levitra 20 mg levitra prices
سه شنبه 10 مهر 1397 10:20 ق.ظ

Information effectively applied.!
buy cialis best generic drugs cialis cialis official site generic for cialis only best offers 100mg cialis import cialis cialis manufacturer coupon wow cialis 20 can i take cialis and ecstasy cialis rezeptfrei
شنبه 7 مهر 1397 05:15 ق.ظ

Regards! Good stuff.
prix cialis once a da we choice cialis pfizer india prescription doctor cialis cialis kaufen cialis generique cialis daily reviews how to purchase cialis on line viagra cialis levitra callus cialis en mexico precio
شنبه 31 شهریور 1397 08:00 ب.ظ

You said it nicely.!
canadian pharmaceuticals online buy viagrow canadian discount pharmacies in canada canada online pharmacies for men canadian pharmacies online prescriptions online pharmacies canadian pharmacies canadian rx world pharmacy online canadian pharmacy canadian rx world pharmacy
چهارشنبه 28 شهریور 1397 09:17 ب.ظ

Regards! Fantastic information.
tesco price cialis cialis 20 mg effectiveness opinioni cialis generico how do cialis pills work cialis super kamagra cialis canadian drugs can i take cialis and ecstasy tadalafil 5mg prezzo cialis a buon mercato cialis 10 doctissimo
پنجشنبه 15 شهریور 1397 07:22 ق.ظ

You mentioned it terrifically!
cialis generico buy cialis online tadalafil 20 mg cialis canadian drugs cialis online holland cialis 10 doctissimo how to purchase cialis on line generic cialis in vietnam cialis canada achat cialis en itali
سه شنبه 13 شهریور 1397 11:15 ب.ظ

Useful postings. Appreciate it.
trust pharmacy canada online pharmacies legitimate canada medications buy canada online pharmacies drugs for sale in canada good canadian online pharmacies drugs for sale online canada medications buy pharmacy canada best canadian online pharmacies rated
سه شنبه 13 شهریور 1397 06:01 ق.ظ

Regards! I like it!
buy original viagra no prescription viagra online buy viagra in china cheap viagra online buy viagra uk viagra online buy viagra online uk cheap cheap viagra online usa buy viagra online germany how to buy viagra online uk
دوشنبه 12 شهریور 1397 10:12 ب.ظ

Thanks a lot. An abundance of posts!

cialis 20mg prix en pharmacie precios cialis peru when will generic cialis be available cialis 100 mg 30 tablet generic cialis at the pharmacy buy cialis india cialis 100mg cost cialis canada ou trouver cialis sur le net cialis taglich
دوشنبه 12 شهریور 1397 04:17 ق.ظ

Nicely put, Kudos!
cialis generic availability cialis vs viagra cialis generisches kanada cialis canada generic low dose cialis cialis baratos compran uk cialis lowest price enter site 20 mg cialis cost cialis free trial cialis rezeptfrei
یکشنبه 11 شهریور 1397 02:23 ب.ظ

Very good postings. Thanks.
cialis with 2 days delivery cialis 05 tadalafil 20 mg acheter du cialis a geneve we choice free trial of cialis generic low dose cialis cialis generic availability buy cialis online legal cialis wir preise prices on cialis 10 mg
سه شنبه 23 مرداد 1397 04:17 ق.ظ

You've made your stand very effectively!!
viagra how to get a prescription get viagra order online viagra buy sildenafil online uk buy viagra overnight shipping viagra online usa where can we buy viagra viagra prescription blue pill how to get cheap viagra
دوشنبه 22 مرداد 1397 04:56 ب.ظ

Appreciate it, An abundance of information.

only here cialis pills canadian drugs generic cialis how much does a cialis cost buying cialis in colombia cialis online cialis et insomni cialis australia org are there generic cialis free generic cialis wow look it cialis mexico
دوشنبه 7 خرداد 1397 05:14 ق.ظ

Thank you, Numerous write ups!

cialis pills in singapore rezeptfrei cialis apotheke the best choice cialis woman link for you cialis price cialis venta a domicilio rezeptfrei cialis apotheke cialis with 2 days delivery female cialis no prescription cialis arginine interactio cialis australian price
پنجشنبه 20 اردیبهشت 1397 06:10 ق.ظ

Wonderful data. Many thanks.
only here cialis pills only best offers cialis use usa cialis online cialis 30 day trial coupon cialis for daily use cialis 20 mg cut in half precios de cialis generico cialis y deporte cialis per paypa cialis for bph
جمعه 7 اردیبهشت 1397 08:52 ب.ظ

Thanks a lot. A good amount of posts!

warnings for cialis how to buy cialis online usa cialis et insomni cialis for bph low cost cialis 20mg cialis sale online generic cialis soft gels cialis professional yohimbe cialis billig how much does a cialis cost
سه شنبه 4 اردیبهشت 1397 09:07 ق.ظ

Thank you. I value it.
viagra without presc uk is buying viagra online safe buy viagra plus online pharmacy usa viagra is buying viagra online legal age to buy viagra how buy viagra online order viagra online without prescription how to buy viagra on line buy viagra cvs
شنبه 18 فروردین 1397 12:44 ق.ظ

Good info, Regards.
cialis prices in england generic cialis in vietnam buying cialis in colombia generic cialis in vietnam link for you cialis price cialis en mexico precio cialis tablets for sale cialis online holland cialis coupons i recommend cialis generico
دوشنبه 28 اسفند 1396 04:38 ق.ظ

Incredible a good deal of terrific advice.
cialis e hiv cialis 20mg prix en pharmacie buying cialis in colombia generic low dose cialis how does cialis work we choice cialis uk generic cialis pro we like it cialis price cialis professional yohimbe cialis without a doctor's prescription
شنبه 25 شهریور 1396 08:29 ق.ظ
I think the admin of this website is actually working hard in support of his web site, as here every data is quality based material.
چهارشنبه 18 مرداد 1396 01:46 ب.ظ
Hiya very nice website!! Guy .. Excellent ..
Amazing .. I will bookmark your blog and take the feeds also?
I am satisfied to find numerous helpful info right
here in the submit, we want develop more strategies in this regard, thanks for sharing.
. . . . .
 
لبخندناراحتچشمک
نیشخندبغلسوال
قلبخجالتزبان
ماچتعجبعصبانی
عینکشیطانگریه
خندهقهقههخداحافظ
سبزقهرهورا
دستگلتفکر


نمایش نظرات 1 تا 30